“中医疗效价值付费”试点促多方共赢 医保部门要扮演好裁判员的角色

75岁的患者陈萱林3月初一次摔跤导致桡骨远端骨折。原本很担心手术的她通过中医手法复位，不开刀、不上钢板，一个星期后手就可以抓东西，住院12天即可出院。让她更没想到的是，西医约3万元的手术，采用中医手法复位仅需5000元左右治疗费。

近年来，为有效控制医疗费用不合理增长、建立公立医院运行补偿新机制，我国医保支付方式改革不断推进。其中，按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革在多地试点。《经济参考报》记者了解到，广西柳州在实施DRG付费改革过程中，积极试点“中医疗效价值付费”，探索符合中医药服务特点的定价和补偿机制，促进中医传承创新发展，实现了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现”的多方共赢效果。

“不看广告看疗效”

“来到这里进行一次中医手法复位就成功了，省去了手术痛苦，我算是找对医生了。”在广西柳州市中医医院，75岁的住院患者陈萱林对前来查房的综合骨科主任杨学义一个劲地道谢。

陈萱林3月初去河池市宜州区探亲，没想到一次摔跤导致桡骨远端骨折。“当地一家医院拍片后觉得骨折挺严重，加上我岁数大了，所以不敢收治，我就赶紧来柳州就医了。”陈萱林说，自己原来很担心要手术，杨学义医生通过中医手法复位，不开刀、不上钢板，一个星期后自己的手就可以抓东西了，住院12天即可出院。让她更没想到的是，西医约3万元的手术，采用中医手法复位仅需5000元左右治疗费用。使用职工医保，她需要自付的费用按照15%的比例仅为750元左右，比西医手术节约3000多元。

陈萱林也不会想到，这次住院治疗不仅让自己避免了两次住院开刀上钢板、取钢板的疼痛，医保基金也节省了数千元，而柳州市中医医院也获得了1万多元的医保基金结余奖励。

这是广西柳州市在DRG医保付费基础上开始尝试“中医疗效价值付费”给患者带来利好的生动案例。这种新的医保支付方式，是对以西医为主的DRG医保支付的补充，它将一些成本更低的中医治疗方式纳入医保支付体系。

柳州市2017年7月正式实施DRG付费方式改革，2018年在职工医保和居民医保两个险种全面推开，同时改革由初期的三级医院向全市二级、一级具有住院服务的定点医疗机构覆盖。2020年12月改革覆盖全市所有具备住院能力的定点医疗机构。

柳州市医保中心主任蓝志成介绍，DRG付费模式来源欧美发达国家，其主要适用于西医领域，在具有中国特色的中医领域较难推广，同时对长期住院治疗的DRG付费效果不理想。为破解难题，柳州市从2018年6月开始积极实施“中医按疗效价值付费”方式，对使用中医诊断、特色技术和中医优势病种，以治疗结果作为评价标准，突出诊疗技术价值。“在确保疗效前提下，无论采取西医手术或中医传统治疗方案，均实现同等病组打包付费，既支持了中医药事业的发展，同时也让DRG付费有了中国特色、中医药特色。”

柳州市中医医院副院长易新平告诉记者，医院是柳州市10家三甲医院中唯一一家中医医院，目前有两个院区，是“中医疗效价值付费”的受益者。记者在位于市中心的柳侯院区1号楼11楼看到，这里的患者较多，不仅骨科病房里住满了患者，走廊里也加满了床位，医护人员忙个不停。

2018年初，柳州DRG支付已经囊括了所有病种，在中医如何入组问题上，相关疾病的病例首页需要填写双诊断结果。中医诊疗结束后，最后疾病的支付是按照西医的诊断编码入组。但这样一来，产生不少问题。

“我们用中医复位手法治好了骨折患者，出院填写病案首页，我们获得的医保支付额度只有手术组的1/10。”柳州市中医医院医保办主任殷小兰认为，中医医院在医保支付方式上吃亏了。“一样可以把骨折治好，而且我们给患者免去了上钢板、取钢板的两次手术创伤，病人花费也少，为什么我们只能拿西医疗法的零头呢?”

殷小兰表示，如果不做改变，不管是西医为主的医院还是中医医院，对骨折都会倾向于手术方式。曾在中医系统工作的蓝志成也有同样的忧虑：“我们不能眼看着DRG带来医院都去做手术的导向而无所作为，那样中医的特色优势项目会慢慢消失，这是不行的。”

随后，柳州医保部门召集了三级医院的代表，讨论中医纳入付费病种、病种准入标准、支付方法等。几乎每一轮讨论，中医和西医都存在分歧。经过几轮交锋，大家逐渐形成共识。相关专家分析论证，目前17个病种实施“中医疗效价值付费”。

协商谈判力促多方共赢

为让“中医疗效价值付费”在实践中更好推进，当地建立了医疗机构的协商谈判机制。在重大决策调整过程中，让参与改革的利益相关群体共同协商谈判，使制定的各项改革规则更加符合本地实际，减少改革阻力。目前，柳州医保支付方式改革实现了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现”的多方共赢效果。

一是降低了群众就医负担。记者从柳州医保部门获悉，当地个人负担率从改革前26.56%降至18.68%，相当于个人均次承担的住院费用从2501.86元降低到2022.02元，个人均次住院负担减少19%，每年直接减少群众负担约6000万元，医保支付方式改革让患者得实惠。

以柳州市中医医院为例，实施中医疗效价值付费的1168例病例共产生医疗总费用约668万元。如选择西医手术治疗，总费用约1327万元，参保患者按报销比例支付，相对于西医手术治疗减少患者支出659多万元，人均降低自付费用5644元，大大地降低了群众就医负担。业内人士介绍，相较西医手术治疗，中医治疗的6个骨折病种出院时痊愈率更高，患者平均费用为西医手术治疗的1/3，患者对中医保守治疗的疗效、康复指导及整体平价满意度高。

二是医疗机构提质增效，医务人员受鼓舞。相比较西医手术支付标准，医保基金至少可节余20%，医疗机构在0.8倍支付标准下成本控制越低，结余越多。这种激励机制调动了医疗机构主动控制成本的积极性，鼓励中医医疗机构和医务人员提高诊疗水平。

以柳州市人民医院为例，改革前三年年平均分担基金亏损1400多万元，改革后实现结余，近三年年平均获结余奖励近3000万元。医院在临床路径管理、改进诊疗流程、控制医疗成本等方面实施精细化管理，医疗服务质量和服务效率持续提升，同时结合医院内部绩效考核，用结余金额部分奖励医务人员，极大调动了医务人员的工作积极性。柳州市中医医院将疗效价值付费所获得的结余奖励约393万元全部用于绩效分配，医务人员每月均可多得奖金，大大激励了医务人员开展中医特色优势病种治疗研究。

三是医保基金收支趋于平衡，资金保障可持续。柳州是广西的老工业基地，由于历史原因，柳州市产业退休工人占比较大，医疗保险基金运行压力较大。2011年至2013年，柳州市职工医疗保险统筹基金曾出现连续三年当年收不抵支现象。医保支付方式改革，让柳州医保基金收不抵支的局面彻底扭转，目前职工医保历年结余基金可支撑月数大于10个月，超过国家医保基金结余安全线1个月。相对于西医手术治疗，“中医疗效价值付费”共节约医保基金支出265万余元，不仅有效节约了老百姓的“救命钱”，也为医保基金的可持续性发展找到了一条新路。

医保还需更好发挥裁判员角色

作为柳州推行“中医疗效价值付费”成效较好的一家医疗机构，柳州市中医医院吸引了很多同行的目光。“刚刚开始，大家都很感兴趣，对推行‘中医疗效价值付费’很有兴致，认为能给医院带来很多收入，但我把条条框框讲清楚后，他们表示复制这一经验并不容易。没有金刚钻，是揽不了瓷器活的。”殷小兰说，为避免出院患者复发再就诊进而导致医院被扣除相应的点数，柳州市中医医院对每一个按照疗效价值付费的病人，两年时间内都安排专人负责，定期打电话随访。

广西壮族自治区医疗保障局局长王忠平介绍，广西聚焦医保付费改革，着力解决群众“看病贵、看病难”问题。目前，广西正积极在全自治区推开DRG付费改革，引导医疗机构转换思路，自觉形成成本控制、规范诊疗和提质增效的内生动力，提高医疗机构对推行DRG付费的思想认识。2021年，广西将深入推进DRG付费改革，使其覆盖条件成熟的所有定点医疗机构。

业内人士表示，改革过程中仍有不少挑战：一是中医应该如何逐步纳入DRG成为关切，一些中医操作难以按照西医的方式进行量化。二是熟悉这一改革模式的医务人才还不多，现实中存在上面布置任务后相关医疗机构一头雾水或一知半解的情况，落地操作的效果有待提升。三是目前实施“中医疗效价值付费”的病种为17个，不少人希望进一步扩大覆盖面。“如果从17种推广到更多，需要医院做更多事情，也需要中医工作者挖掘传承更多中医特色技术，从而让中医解决更多问题。”蓝志成说。

不过，蓝志成也坦言，医保部门要扮演好裁判员的角色并不容易。蓝志成说，每次开会补充完善相关规则，由于牵扯各方利益，往往都会伴随着争吵，有时甚至“火药味”较浓，但如果退回改革前的做法，大家都不愿意，因为成效摆在眼前。记者　覃星星

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